Cobertura fuera de la red (Parte C)

Acceso a proveedores fuera de la red (Out-of-Network, OON)

En la mayoría de los casos, la atención y los servicios que reciba se los brindarán los proveedores de nuestra red. Por lo general, el plan no cubrirá atención brindada por un proveedor que no está en la red de MeridianComplete.

Hay algunos casos donde esta regla no se aplica:

El plan cubre atención de emergencia o atención de urgencia necesaria obtenida de un proveedor fuera de la red.
Si necesita atención que MeridianComplete cubre y que los proveedores de nuestra red no pueden ofrecerle, podrá obtenerla de un proveedor fuera de la red. Si busca atención de un proveedor fuera de la red, se requiere autorización. En esta situación, cubriremos la atención como si la recibiera de un proveedor de la red.
El plan cubre servicios de diálisis renal cuando se encuentre fuera del área de servicio del plan por un período corto. Puede obtener estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.
Cuando se inscribe inicialmente en el plan, puede continuar recibiendo servicios y consultando médicos y otros proveedores a los que acude actualmente por un período mínimo de 90 días desde la fecha de inicio de la inscripción. Si recibe servicios a través de la Exención de Apoyos para Habilitación o el Programa de Servicios y Apoyos Especiales a través del PIHP, podrá recibir servicios y ver a los médicos y proveedores a los que acude actualmente durante un máximo de 180 días a partir de la fecha de inicio de la inscripción. Su coordinador de atención trabajará con usted para elegir nuevos proveedores y organizar servicios dentro de este período.
Durante cualquier declaración de desastre a nivel estatal o federal u otra declaración de emergencia de salud pública durante la cual el afiliado sea evacuado o desplazado de su lugar de residencia y no se pueda esperar razonablemente que obtenga servicios cubiertos en un proveedor de la red.

Acceso a farmacias fuera de la red (Out-of-Network, OON)

MeridianComplete reembolsa a los afiliados los gastos en medicamentos de la Parte D hechos en farmacias fuera de la red en las siguientes situaciones:

El afiliado ha viajado fuera del área de servicio de MeridianComplete; se le acaba o pierde su medicamento cubierto por la Parte D, o se enferma y necesita un medicamento cubierto por la Parte D; y no tiene acceso a una farmacia de la red.
El afiliado no puede obtener un medicamento cubierto por la Parte D de manera oportuna dentro del área de servicio ya que, por ejemplo, no hay ninguna farmacia de la red a una distancia razonable para ir en auto que tenga un servicio las 24 horas del día, los 7 días a la semana.
El afiliado debe surtir una receta para un medicamento cubierto por la Parte D de manera oportuna, y normalmente las farmacias minoristas de la red o de pedido por correo no tienen existencias de ese medicamento cubierto por la Parte D en particular (por ejemplo, un medicamento huérfano u otro producto farmacéutico especializado que normalmente lo envían fabricantes o proveedores especiales).
El afiliado recibe medicamentos cubiertos por la Parte D dispensados por la farmacia OON de una institución mientras se encuentra en el departamento de emergencias, en una clínica de atención médica, en una cirugía ambulatoria o en otro entorno ambulatorio y, como resultado, no puede surtir su medicamento en una farmacia de la red.
El afiliado recibirá una vacuna que es necesaria a nivel médico, pero que no está cubierta por la Parte B de Medicare, y que se dispensa y administra adecuadamente en una consulta médica.
Durante cualquier declaración de desastre a nivel estatal o federal u otra declaración de emergencia de salud pública durante la cual el afiliado sea evacuado o desplazado de su lugar de residencia y no se pueda esperar razonablemente que obtenga medicamentos cubiertos por la Parte D en una farmacia de la red.
MeridianComplete aplica políticas de OON para situaciones inesperadas en las que los canales de distribución normales no están disponibles.

Antes de obtener un medicamento cubierto por la Parte D a través de una farmacia OON, el afiliado tiene la responsabilidad de:

Ponerse en contacto con MeridianComplete para asegurarse de que no haya farmacias de la red a una distancia razonable en donde pueda surtir la receta.

Cuando un afiliado utiliza una farmacia OON, es posible que la farmacia no pueda enviar el reclamo directamente a MeridianComplete. En este caso, el afiliado debe pagar el precio usual y razonable (usual and customary, U&C) de la farmacia OON en el punto de venta y enviar una solicitud de reembolso por escrito a MeridianComplete. La farmacia también puede ponerse en contacto con MeridianComplete para obtener una anulación de farmacia OON.

Nota: Si un afiliado utiliza una farmacia OON, el afiliado puede ser responsable financieramente de la suma de:

cualquier deducible o costo compartido;
cualquier diferencia entre los precios U&C de la farmacia OON y el cargo de la red negociado para el medicamento por MeridianComplete.

Exclusiones

MeridianComplete no reembolsa a los afiliados ningún medicamento recetado que se surta en farmacias fuera de los Estados Unidos, incluso en caso de emergencia médica.

MeridianComplete no reembolsa a los afiliados ninguna tarifa o cargo por la administración de una vacuna que quede totalmente fuera de la estructura de costos compartidos de la Parte D.