Quejas y apelaciones

You have the right to make a complaint if you have concerns or problems related to your coverage or care that you receive.

There are certain rules that MeridianComplete (Medicare-Medicaid Plan) must follow when we receive a complaint. There are also rules that explain what you have to do in order to file a complaint with MeridianComplete. Complaints can be filed by members, a member's authorized representative, and by physicians. MeridianComplete handles every complaint fairly and does not discriminate against anyone that files a complaint.

For more information about your Grievance and Appeal rights, see your Summary of Benefits, call MeridianComplete Member Services Department at 1-855-323-4578 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. 

"Appeals" and "Grievances" are the two different types of complaints you can make.

Appeal

An Appeal is the type of request you can make when you want MeridianComplete to reconsider and change a decision we have made about a service, benefit, or prescription that is covered or if we will pay for it. For example, you can file an appeal if:

• MeridianComplete denies payment or coverage for services you think we should cover
• MeridianComplete providers reduces or terminates services or benefits you have been receiving
• You think we are ending coverage of a service or benefit too soon

Grievance

A Grievance is the type of complaint you can make if you have any other type of problem with MeridianComplete or one of our plan providers. For example, you can file a grievance if you have issues or concerns such as:

• The quality of the medical care you receive
• Waiting times for appointments
• The way that doctors, office staff, pharmacies, or other providers treat you
• Not being able to reach someone by phone or get the information you need

You have the right to get information from Meridian about the number of appeals, grievances, and exceptions that members have filed against our organization in the past. To receive this information, please call MeridianComplete Member Services at 1-855-323-4578 (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

Medicare Part C (medical care) Appeals

For Medical Related Coverage and Services

Appeals you can file before you receive a service:

Standard Appeal about authorizing medical care

After we receive your Standard Appeal request, we have up to 30 calendar days to make a decision. We may extend the timeframe by up to 14 calendar days if you request an extension, or if we justify the need for additional information and the extension is in your best interest. To request a Standard Appeal, contact us by telephone or fax at the numbers listed below.

Expedited Appeal about authorizing medical care

If you or your doctor believes that waiting for a standard appeal decision (up to 30 calendar days) could seriously harm your health or your ability to function, you, your doctor, or your authorized representative can request a fast, or Expedited Appeal. After we receive and approve your Expedited Appeal request, we must make our decision as quickly as your health condition might requires, but no later than 72 hours after receiving your request. We may extend the timeframe by up to 14 calendar days if you request an extension, or if we justify the need for additional information and the extension is in your best interest. To request an expedited appeal, contact us by telephone or fax at the numbers listed below.

Appeals you can file after you receive a service:

Standard Post-Service Appeal about payment

After we receive your appeal request, we have 60 calendar days to reconsider our decision. If we find in your favor, we must issue payment within 60 calendar days of the date of receipt of your appeal request.

How to File a Part C Appeal

To request a Standard Appeal, you can:

Call MeridianComplete Member Services at 1-855-323-4578 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week to request a Standard Appeal. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

To request an Expedited Appeal, please contact us by phone or by fax at the numbers listed below:

Phone: 1-855-323-4578 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m, seven days a week. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

Fax: 1-844-273-2671

Please include copies of any additional information that may be important to your Appeal, and mail/fax that information to the following address/fax number:

MeridianComplete
Appeals and Grievances
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105

You must submit an appeal request within 60 calendar days of the date on the written notice sent by MeridianComplete, with our answer to your coverage decision. If you miss this deadline and have a good reason for missing it, we may give you more time to submit an appeal. Examples of good cause for missing the deadline may include:

• If you had a serious illness that prevented you from contacting us
• If MeridianComplete provided incorrect or incomplete information about the deadline for requesting an appeal

If you have questions about filing an Appeal, or if you would like to ask about the status of an Appeal, please contact Member Services at 1-855-323-4578 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week for further information. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

If we deny any part of your Appeal, your Appeal information will be forwarded to an Independent Review Organization (IRO). The IRO is contracted with the Federal government and is not a part of MeridianComplete.

The IRO will review your Appeal case and make a decision about whether we must provide the denied benefit or payment.

If the IRO (also known as the IRE) denies your Appeal, you can Appeal to an Administrative Law Judge (ALJ) if the value of your appeal meets the minimum requirement. If the minimum requirement is met, you will be notified of your Appeal rights along with the decision from the IRO. If you are unhappy with the decision of the ALJ, you have the right to Appeal to the Medicare Appeals Council (MAC). You will be notified of your right to Appeal to the MAC when you receive your decision from the ALJ. Finally, if you are unhappy with the decision made by the MAC, you can Appeal to the Federal Court if the value of your Appeal meets the minimum requirement. If the minimum requirement is met, you will be notified of your Appeal rights along with the decision from the MAC.

Medicare Part C (medical care) Grievance

How to File a Part C Grievance:

MeridianComplete wants to hear from you if you have concerns or problems with covered services or the quality of care you receive as a member of our plan. If you would like to file a Grievance, please contact our Member Services Department at 1-855-323-4578 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

There are two types of grievances:

1. Standard grievance.

You may file a standard grievance over the phone by calling Member Services at 1-855-323-4578 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

If you do not wish to call (or you called and were not satisfied), you can put your complaint in writing and send it to us. If you put your complaint in writing, we will respond to your complaint in writing.

You can send your written complaint via mail or fax:

Mail:

MeridianComplete
Appeals and Grievances
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105
Fax: 1-844-273-2671

You can also submit a complaint directly to Medicare by using the Medicare Grievance Form.

Medicare takes your complaints seriously and will use this information to help improve the quality of the Medicare program.

We must notify you of our resolution about your Grievance no later than 30 calendar days after receiving your complaint. We may extend the timeframe by up to 14 calendar days if you request an extension, or if we justify the need for additional information and the extension is in your best interest.

2. Expedited grievance.

You may request an expedited grievance if you disagree with our decision in the following scenarios:

• We deny your request for an expedited review of a request for medical care.
• We deny your request for an Expedited Appeal of denied services.
• We decide an extension is needed to review your request for medical care.
• We decide an extension is needed to review your Appeal of denied medical services.

To file an Expedited Grievance, please call Member Services at 1-855-323-4578 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. You may also fax your Expedited Grievance request to: 1-844-273-2671. We will review your request and notify you of our decision no later than 24 hours from receiving your request to file an Expedited Grievance. Please call Member Services at the phone number above with any questions or concerns about the Grievance and/or Appeals process.

To receive more detailed information on the grievances and appeals filed against MeridianComplete, please call Member Services at 1-855-323-45789 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

If your complaint is about the quality of care you received, you may also complain to the Quality Improvement Organization (QIO):

If you are concerned about the quality of care you received, including care received during a hospital stay, you can also contact an independent organization called the QIO. The QIO will perform an external investigation of your concern in addition to the investigation that MeridianComplete will perform through our internal grievance process.

For example, if you believe you are being discharged from the hospital too soon, you may file a complaint with the QIO in addition to, or in place of, filing a complaint with MeridianComplete. MeridianComplete will cooperate with the QIO in resolving your complaint.

How to file a quality of care complaint with the QIO

Quality of care complaints filed with the QIO must be made in writing. You are not required to file a quality of care grievance with the QIO within a certain time period.

You can contact the Quality Improvement Organization in your State by using the information below:

Livanta LLC
BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105

Consumer Help Line: 1-888-524-9900 (TTY: 1-888-985-8775), Monday - Friday, 9 a.m. to 5 p.m., Saturday - Sunday, 11 a.m. to 3 p.m.

Medicare Part D (prescription drugs) Appeals

For Prescription-Drug Related Coverage

Appeals you can file before you receive a Part D drug:

Standard Appeal decision about authorizing Part D services:

After we receive your Appeal request, we have up to 7 calendar days to make a decision. We will notify you in writing of our decision as quickly as your health condition requires, but no more than 7 days after we receive your request.

Expedited Appeal decision about authorizing Part D services:

If you or your doctor believes that waiting for a Standard Appeal decision could seriously harm your health or your ability to function, you, your doctor, or your authorized representative can request a fast, or Expedited Appeal. After we receive and approve your Expedited Appeal request, we must make our decision as quickly as your health condition requires, but no later than 72 hours from receiving your request. If your request for an Expedited decision is denied, your Appeal with automatically be transferred to the timeframe for resolving Standard Appeals, as described above. To request an Expedited Appeal, contact us by telephone, or fax your request to the numbers listed below.

Appeals you can file after you receive a service:

How to File a Part D Appeal

To request a Standard Appeal, contact Member Services at MeridianComplete Member Services at 1-855-323-4578 (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day.

To request an Expedited Appeal, please contact us by phone or by fax at the numbers listed below:

Phone: 877-440-0175 (TTY: 711), seven days a week, from 8 a.m. - 8 p.m.
Fax: 313-324-1881- Attention Part D Appeals Coordinator

Please include copies of any additional information that may be relevant to your appeal and send or fax to the following address:

Part D Appeals Coordinator
MeridianComplete
MeridianRx
1 Campus Martius, Suite 750
Detroit, MI 48226

How to File a Part D (Pharmacy) Grievance

MeridianComplete wants to hear from you if you have concerns or problems with covered services or the quality of care you receive as a member of our plan. If you would like to file a Part D Grievance, please contact our Member Services department within 60 days of the event that triggered your Grievance.

A Standard Grievance may be initiated over the phone by calling Member Services at 1-855-323-4578 (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. A Standard Grievance may also be submitted by fax to 1-844-273-2671. A Standard Grievance may also be filed by mail and sent to:

MeridianComplete
Appeals and Grievances
Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105

We must notify you of our resolution about your Grievance no later than 30 calendar days after receiving your complaint. We may extend the timeframe by up to 14 calendar days if you request an extension, or if we justify the need for additional information and the extension is in your best interest.

You are entitled to request an Expedited Part D Grievance of your complaint if you disagree with our decision in the following scenarios:

• We deny your request for an expedited review of a request for Part D coverage.
• We deny your request for an expedited review of an Appeal of denied Part D services.

If we deny any part of your Part D Appeal, you may request your information be forwarded to an Independent Review Organization (IRO). The IRO is contracted with the Federal government and is not a part of MeridianComplete. The IRO will review the Appeal case and make a decision whether we must provide the denied benefit.

If the IRO (also known as the IRE) denies your Appeal, you can Appeal to an Administrative Law Judge (ALJ) if the value of your Appeal meets the minimum requirement. If the minimum requirement is met, you will be notified of your Appeal rights along with the decision from the IRO. If you are unhappy with the decision of the ALJ, you have the right to Appeal to the Medicare Appeals Council (MAC). You will be notified of your right to Appeal to the MAC when you receive your decision from the ALJ. Finally, if you are unhappy with the decision made by the MAC, you can Appeal to the Federal Court if the value of your Appeal meets the minimum requirement. If the minimum requirement is met, you will be notified of your Appeal rights along with the decision from the MAC.

To file an Expedited Part D Grievance, please call Member Services or fax your expedited grievance request to 1-844-273-2671. We will review your request and notify you of our decision no later than 24 hours from receiving your Expedited Grievance. Call Member Services at the phone number above with any questions or concerns about the Grievance and/or Appeals process.

If your complaint is about the quality of care you received, you may also complain to the Quality Improvement Organization (QIO):

If you are concerned about the quality of a Part D benefit you received, you can also contact an independent organization called the QIO. The QIO will perform an external investigation your concern in addition to the investigation that MeridianComplete will conduct through our internal grievance process.

How to file a quality of care complaint with the QIO

Quality of care complaints filed with the QIO must be made in writing. You are not required to file a quality of care grievance with the QIO within a certain time period.

Livanta LLC
BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105

Consumer Help Line: 1-888-524-9900 (TTY: 1-888-985-8775), Monday - Friday, 9 a.m. to 5 p.m., Saturday - Sunday, 11 a.m. to 3 p.m.

Tiene el derecho a presentar una reclamación si tiene inquietudes o problemas relacionados con la cobertura o atención que recibe.

Hay ciertas normas que MeridianComplete (Medicare-Medicaid Plan) debe seguir cuando recibimos una reclamación. También hay normas que explican lo que tiene que hacer para presentar una reclamación ante MeridianComplete. Los afiliados, el representante autorizado de un afiliado y los médicos pueden presentar reclamaciones. MeridianComplete gestiona cada reclamación de forma justa y no discrimina a nadie que presente una reclamación.

Para obtener más información sobre sus derechos a presentar quejas y apelaciones, puede consultar su Resumen de beneficios, llamar al Departamento de Servicios para Afiliados de MeridianComplete al 1-855-323-4578 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Las "apelaciones" y las "quejas" son los dos tipos de reclamaciones que puede presentar.

Apelación

Una apelación es el tipo de solicitud que puede hacer cuando desea que MeridianComplete reconsidere y cambie una decisión que hemos tomado sobre un servicio, beneficio o receta que está cubierto o si pagaremos por ello. Por ejemplo, puede presentar una apelación si:

• MeridianComplete deniega el pago o la cobertura de servicios que cree que deberíamos cubrir
• Los proveedores de MeridianComplete reducen o dejan de brindarle servicios o beneficios que ha estado recibiendo
• Usted cree que estamos finalizando la cobertura de un servicio o beneficio demasiado pronto

Queja

Una queja es un tipo de reclamación que puede presentar si tiene otro tipo de problema con MeridianComplete o con uno de los proveedores de nuestro plan. Por ejemplo, puede presentar una queja si tiene problemas o inquietudes como los siguientes:

• La calidad de la atención médica que recibió
• Tiempos de espera para las citas
• La forma en que los médicos, el personal del consultorio, las farmacias u otros proveedores lo tratan
• No poder comunicarse con alguien por teléfono o recibir la información que necesita

Tiene derecho a recibir información de Meridian sobre la cantidad de apelaciones, quejas y excepciones que los afiliados han presentado contra nuestra organización en el pasado. Para recibir esta información, llame a Servicios para Afiliados de MeridianComplete al 1-855-323-4578 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Apelaciones de la Parte C (atención médica) de Medicare

Para servicios y cobertura médica relacionados

Apelaciones que puede presentar antes de recibir un servicio:

Apelación estándar sobre la autorización de atención médica

Una vez que recibamos su solicitud de apelación estándar, tenemos 30 días calendario para tomar una decisión. Podemos extender el plazo 14 días calendario si usted solicita una extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted. Para solicitar una apelación estándar, comuníquese con nosotros por teléfono o fax a los números que se indican a continuación.

Apelación acelerada sobre la autorización de atención médica

Si usted o su médico creen que esperar la decisión de una apelación estándar (hasta 30 días calendario) podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad de funcionar, usted, su médico o su representante autorizado pueden solicitar una apelación rápida o acelerada. Después de que recibamos y aprobemos su solicitud de apelación acelerada, debemos tomar una decisión tan rápido como su afección médica lo requiera, a más tardar a las 72 horas después de recibir su solicitud. Podemos extender el plazo 14 días calendario si usted solicita una extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted. Para solicitar una apelación acelerada, comuníquese con nosotros por teléfono o fax a los números que se indican a continuación.

Apelaciones que puede presentar después de recibir un servicio:

Apelación estándar posterior al servicio sobre el pago

Una vez que recibamos su solicitud de apelación, tenemos un plazo de 60 días calendario para reconsiderar nuestra decisión. Si nuestra decisión es a su favor, debemos emitir el pago dentro de un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de recibo de su solicitud de apelación.

Cómo presentar una apelación de la Parte C

Para solicitar una apelación estándar, puede:

Llame a Servicios para Afiliados de MeridianComplete al1-855-323-4578 (TTY: 711), de8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana para solicitar una apelación estándar. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Para solicitar una apelación acelerada, comuníquese con nosotros por teléfono o fax a los números que se indican a continuación:

Teléfono: 1-855-323-4578 (TTY 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. los siete días de la semana. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Fax: 1-844-273-2671

Incluya copias de cualquier información adicional que pueda ser importante para su apelación y envíe por correo/fax dicha información a la siguiente dirección/número de fax:

MeridianComplete
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105

Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de los 60 días calendario posteriores a la fecha que se estipula en el aviso escrito que le envió MeridianComplete con nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si deja pasar la fecha límite y tiene un buen motivo que lo justifique, podemos concederle más tiempo para presentar la apelación. Algunos ejemplos de causas justificantes para incumplir la fecha límite pueden incluir:

• Si tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros
• Si MeridianComplete le proporcionó información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación

Si tiene preguntas sobre cómo presentar una apelación, o si desea preguntar sobre el estado de una apelación, comuníquese con Servicios para Afiliados al 1-855-323-4578 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana para obtener más información. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Si denegamos cualquier parte de su apelación, la información de su apelación se enviará a una organización de evaluación independiente (Independent Review Organization, IRO). La IRO la contrata el gobierno federal y no forma parte de MeridianComplete.

La IRO revisará el caso de su apelación y tomará una decisión respecto a si debemos proporcionar el beneficio o pago denegado.

Si la IRO (también conocida como la IRE) rechaza su apelación, puede apelar ante un juez administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) si el valor de su apelación cumple con el requisito mínimo. Si se cumple con el requisito mínimo, se le notificarán sus derechos de apelación junto con la decisión de la IRO. Si no está satisfecho con la decisión del ALJ, tiene derecho a apelar ante el Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). Se le notificará de su derecho a recurrir al MAC cuando reciba su decisión del ALJ. Por último, si no está satisfecho con la decisión tomada por el MAC, puede apelar ante el Tribunal Federal si el valor de su apelación cumple con el requisito mínimo. Si se cumple con el requisito mínimo, se le notificarán sus derechos de apelación junto con la decisión del MAC.

Quejas de la Parte C (atención médica) de Medicare

Cómo presentar una queja de la Parte C:

MeridianComplete quiere saber de usted si tiene inquietudes o problemas con los servicios cubiertos o la calidad de la atención que recibe como afiliado de nuestro plan. Si quiere presentar una queja, llame a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-323-4578 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Existen dos tipos de quejas:

1. Queja estándar.

Puede presentar una queja estándar por teléfono llamando a nuestro Departamento de Servicios para Afiliados al 1-855-323-4578 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Si no desea llamar (o si ha llamado y no está satisfecho), puede presentar su reclamación por escrito y enviárnosla. Si presenta su reclamación por escrito, responderemos a ella por escrito.

Puede enviar su reclamación por escrito por correo o fax:

Correo postal:

MeridianComplete
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105
Fax: 1-844-273-2671

También puede presentar una reclamación directamente a Medicare utilizando el Formulario de quejas de Medicare.

Medicare toma sus quejas seriamente y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Debemos avisarle nuestra decisión sobre su queja, a más tardar, en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que se recibió su reclamación. Podemos extender el plazo 14 días calendario si usted solicita una extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted.

2. Queja acelerada.

También tiene derecho a una queja acelerada si no está de acuerdo con nuestra decisión en los siguientes casos:

• Si denegamos su solicitud de evaluación acelerada de una solicitud de atención médica.
• Si denegamos su solicitud de una apelación acelerada de servicios denegados.
• Si decidimos que es necesaria una extensión para evaluar su solicitud de atención médica
• Si decidimos que es necesaria una extensión para evaluar su apelación de servicios médicos denegados.

Para presentar una queja acelerada, llame a Servicios para Afiliados al1-855-323-4578 (TTY:711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. También puede enviar su solicitud de queja acelerada por fax al siguiente número: 1-844-273-2671. Revisaremos su solicitud y le informaremos nuestra decisión a más tardar a las 24 horas desde la recepción de su solicitud de presentar una queja acelerada. Llame a Servicios para Afiliados al número de teléfono que se indica arriba si tiene preguntas o inquietudes sobre el proceso de apelaciones y/o quejas.

Para recibir información más detallada sobre las quejas y apelaciones presentadas contra MeridianComplete, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-323-45789 (TTY 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.

Si su reclamación es sobre la calidad de la atención que recibió, también puede dirigirla a la Organización de Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO):

Si le preocupa la calidad de la atención que recibió, incluida la atención recibida durante una estadía en el hospital, también puede ponerse en contacto con una organización independiente llamada QIO. La QIO realizará una investigación externa de su inquietud además de la investigación que MeridianComplete realizará mediante nuestro proceso interno de quejas.

Por ejemplo, si cree que le están dando de alta del hospital demasiado pronto, puede presentar una reclamación ante la QIO además de, o en lugar de, presentar una reclamación ante MeridianComplete. MeridianComplete cooperará con la QIO para resolver su reclamación.

Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención ante la QIO

Debe presentar su queja sobre la calidad de la atención ante la QIO por escrito. No es necesario que presente una queja sobre la calidad de la atención ante la QIO dentro de un determinado plazo de tiempo.

Puede ponerse en contacto con la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado utilizando la siguiente información:

Livanta LLC
BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105

Línea de Ayuda al Consumidor: 1-888-524-9900 (TTY: 1-888-985-8775), de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., sábados y domingos de 11:00 a. m. a 3:00 p. m.

Apelaciones de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare

Para cobertura relacionada con medicamentos recetados

Apelaciones que puede presentar antes de recibir un medicamento de la Parte D:

Decisión de apelación estándar sobre la autorización de servicios de la Parte D:

Una vez que recibamos su solicitud de apelación, tenemos 7 días calendario para tomar una decisión. Le informaremos nuestra decisión por escrito tan pronto como su afección médica lo requiera, pero no más de 7 días a partir de que recibamos su solicitud.

Decisión de apelación acelerada sobre la autorización de servicios de la Parte D:

Si usted o su médico creen que esperar la decisión de una apelación estándar podría perjudicar gravemente su salud o su capacidad de funcionar, usted, su médico o su representante autorizado pueden solicitar una apelación rápida o acelerada. Después de que recibamos y aprobemos su solicitud de apelación acelerada, debemos tomar una decisión tan rápido como su afección médica lo requiera, a más tardar a las 72 horas después de recibir su solicitud. Si su solicitud de una decisión acelerada es rechazada, su apelación se transferirá automáticamente al plazo de resolución de apelaciones estándar, como se describió anteriormente. Para solicitar una apelación acelerada, comuníquese con nosotros por teléfono o fax a los números que se indican a continuación.

Apelaciones que puede presentar después de recibir un servicio:

Cómo presentar una apelación de la Parte D

Para solicitar una apelación estándar, llame a Servicios para Afiliados al 1-855-323-4578 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. 

Para solicitar una apelación acelerada, comuníquese con nosotros por teléfono o fax a los números que se indican a continuación:

Teléfono: 877-440-0175 (TTY: 711) de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Fax: 313-324-1881 - A la atención del coordinador de apelaciones de la Parte D

Incluya copias de cualquier información adicional que pueda ser relevante para su apelación y envíela por correo o fax a la siguiente dirección:

Part D Appeals Coordinator
MeridianComplete
MeridianRx
1 Campus Martius, Suite 750
Detroit, MI 48226

Cómo presentar una queja de la Parte D (farmacia)

MeridianComplete quiere saber de usted si tiene inquietudes o problemas con los servicios cubiertos o la calidad de la atención que recibe como afiliado de nuestro plan. Si desea presentar una queja de la Parte D, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Afiliados en el transcurso de 60 días a partir del evento que desencadenó su queja.

Puede presentar una queja estándar por teléfono llamando a Servicios para Afiliados al 1-855-323-4578 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. On weekends and on state or federal holidays, you may be asked to leave a message. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. La queja estándar también se puede presentar por fax al 1-844-273-2671. La queja estándar también se puede presentar por correo y enviarse a:

MeridianComplete
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd
St. Louis, MO 63105

Debemos avisarle nuestra decisión sobre su queja, a más tardar, en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que se recibió su reclamación. Podemos extender el plazo 14 días calendario si usted solicita una extensión o si justificamos nuestra necesidad de obtener información adicional y una extensión es lo mejor para usted.

Tiene derecho a una solicitar una queja de la Parte D acelerada de su reclamación si no está de acuerdo con nuestra decisión en los siguientes casos:

• Si denegamos su solicitud de una evaluación acelerada de una solicitud de cobertura de la Parte D.
• Si denegamos su solicitud de una evaluación acelerada de una apelación de servicios de la Parte D denegados.

Si denegamos cualquier parte de su apelación de la Parte D, puede solicitar que la información de su apelación se envíe a una organización de evaluación independiente (Independent Review Organization, IRO). La IRO la contrata el gobierno federal y no forma parte de MeridianComplete. La IRO revisará el caso de su apelación y tomará una decisión respecto a si debemos proporcionar el beneficio denegado.

Si la IRO (también conocida como la IRE) rechaza su apelación, puede apelar ante un juez administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) si el valor de su apelación cumple con el requisito mínimo. Si se cumple con el requisito mínimo, se le notificarán sus derechos de apelación junto con la decisión de la IRO. Si no está satisfecho con la decisión del ALJ, tiene derecho a apelar ante el Consejo de Apelaciones de Medicare (Medicare Appeals Council, MAC). Se le notificará de su derecho a recurrir al MAC cuando reciba su decisión del ALJ. Por último, si no está satisfecho con la decisión tomada por el MAC, puede apelar ante el Tribunal Federal si el valor de su apelación cumple con el requisito mínimo. Si se cumple con el requisito mínimo, se le notificarán sus derechos de apelación junto con la decisión del MAC.

Para presentar una queja de la Parte D acelerada, llame a Servicios para Afiliados o envíe por fax su solicitud de queja acelerada al 1-844-273-2671. Revisaremos su solicitud y le informaremos nuestra decisión a más tardar a las 24 horas desde la recepción de su queja acelerada. Llame a Servicios para Afiliados al número de teléfono que se indica arriba si tiene preguntas o inquietudes sobre el proceso de apelaciones y/o quejas.

Si su reclamación es sobre la calidad de la atención que recibió, también puede dirigirla a la Organización de Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO):

Si le preocupa la calidad del beneficio de la Parte D que recibió, también puede ponerse en contacto con una organización independiente llamada QIO. La QIO realizará una investigación externa de su inquietud además de la investigación que MeridianComplete realizará mediante nuestro proceso interno de quejas.

Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención ante la QIO

Debe presentar su queja sobre la calidad de la atención ante la QIO por escrito. No es necesario que presente una queja sobre la calidad de la atención ante la QIO dentro de un determinado plazo de tiempo.

Livanta LLC
BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105

Línea de Ayuda al Consumidor: 1-888-524-9900 (TTY: 1-888-985-8775), de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 5:00 p. m., sábados y domingos de 11:00 a. m. a 3:00 p. m.