Fraude, malgasto y abuso
Los casos de fraude, malgasto y abuso en la atención médica afectan a todos y cada uno de nosotros. Se estima que representan entre el 3 y el 10 % de los gastos anuales de atención médica en los Estados Unidos. Es importante que los afiliados y los proveedores sepan qué es el fraude, el malgasto y el abuso en la atención médica, cómo detectarlo y los métodos para denunciarlo.
Definiciones de fraude, malgasto y abuso
"Fraude" significa un engaño o tergiversación intencional por parte de una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para sí misma o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude en virtud de la ley federal o estatal aplicable.
"Abuso" significa prácticas de proveedores que son contrarias a las buenas prácticas fiscales, comerciales o médicas, y que generan un costo innecesario para el programa Medicare, o dan lugar al reembolso de servicios que no son necesarios a nivel médico o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para la atención médica. También incluye prácticas que generan costos innecesarios para el programa Medicare.
Se produce "malgasto" cuando los contribuyentes no reciben un valor razonable por su dinero en relación con actividades financiadas por el gobierno debido a una acción u omisión inapropiada por parte de un actor que tiene control sobre recursos del gobierno o acceso a ellos (p. ej., empleados del poder ejecutivo, judicial o legislativo, beneficiarios de subsidios u otros beneficiarios). El malgasto va más allá del fraude y el abuso, y la mayoría de los casos de malgasto no implican una violación de la ley. El malgasto se relaciona principalmente con una mala administración, con acciones inapropiadas y con supervisión inadecuada.
Los siguientes son algunos ejemplos de fraude, malgasto y abuso:
- Un proveedor de atención médica que factura servicios que nunca se recibieron
- Un proveedor que factura por equipos o suministros que nunca se recibieron
- Alguien que utiliza la tarjeta MeridianCare de otra persona para recibir servicios cubiertos por Medicare
- Un proveedor de atención médica que factura servicios más de una vez cuando solo se proporcionó un servicio
- Alguien que altera una receta que su médico le ha hecho
- Un proveedor de atención médica que ofrece dinero o regalos como incentivo para recibir servicios de atención médica que no son necesarios a nivel médico
- Alguien que realiza declaraciones falsas para recibir servicios médicos o farmacéuticos
Cómo denunciar el fraude, malgasto y abuso
MeridianCare recomienda encarecidamente a los afiliados y exige a los proveedores que denuncien todos los casos de sospecha de fraude, malgasto y abuso. Si conoce a algún afiliado, proveedor, hospital o farmacia de MeridianCare que sospecha que ha cometido fraude, malgasto o abuso, puede denunciarlo utilizando el proceso que se describe a continuación. Puede hacer la denuncia de manera anónima si así lo desea.
Presentar una denuncia ante MeridianComplete:
Si cree que ha visto actividades de fraude, malgasto o abuso, puede comunicarse con nosotros de inmediato al 1-855-323-4578 (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil. Realizaremos una investigación exhaustiva y trabajaremos con agencias gubernamentales estatales y federales para asegurarnos de que sus derechos y servicios estén protegidos en la máxima medida.
También puede hacer una denuncia de forma anónima las 24 horas del día, los 7 días de la semana, llamando al 1-866-364-1350 (TTY: 711), de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Presentar una denuncia ante el Departamento de salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos:
Oficina del Inspector General (Office of Inspector General, OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
Teléfono gratuito: 855-MI-FRAUD (643-7283)
Horarios de atención: De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
Dirección: Office of Inspector General
PO Box 30062
Lansing, MI 48909
Oficina del Inspector General (Office of Inspector General, OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
Teléfono:1-800-HHS-TIPS (447-8477)
Fax: 1-800-223-8164
TTY: 1-800-377-4950
Dirección: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
Office of Inspector General
ATTN: OIG HOTLINE OPERATIONS
PO Box 23489
Washington, DC 20026
Ley de Reclamaciones Falsas
La Ley de Reclamaciones Falsas (False Claims Act) tiene como objetivo establecer una colaboración en la aplicación de la ley entre los funcionarios federales de aplicación de la ley y los ciudadanos privados que se enteran de casos de fraude contra el gobierno. Conforme a la Ley de Reclamaciones Falsas, aquellas personas que a sabiendas presenten, o hagan que otra persona o entidad presente, reclamaciones falsas para el cobro de fondos del gobierno son responsables de hasta tres veces los daños y perjuicios sufridos por el gobierno, además de sanciones monetarias civiles. La Ley de Reclamaciones Falsas excluye explícitamente el fraude fiscal.
La ley permite que una persona con conocimiento de un caso de fraude contra el gobierno de los Estados Unidos presente una demanda en nombre del gobierno contra la persona o empresa que cometió el fraude. La demanda se conoce como un caso "qui tam", pero más comúnmente se la llama denuncia de "informante interno". Si la demanda es exitosa, el demandante qui tam es recompensado con un porcentaje del monto recuperado, generalmente entre el 15 y el 25 %. Cualquier persona que presente una demanda qui tam de buena fe está protegida por la ley contra cualquier amenaza, acoso, abuso, intimidación o coerción por parte de su empleador.
Para obtener más información sobre la Ley de Reclamaciones Falsas, comuníquese con el director de Cumplimiento Corporativo de Meridian al 1-844-667-3560 (TTY 711).