Documentos y formularios
Ceda a otra persona sus decisiones de atención
Instrucciones anticipadas
Las instrucciones anticipadas son registros legales. Se utilizan cuando está muy enfermo y no puede explicar el tipo de atención que desea. Informan a sus familiares, amigos y médicos sobre sus elecciones para el final de la vida con anticipación.
Este documento proporciona información sobre instrucciones anticipadas, como un testamento vital y un poder notarial duradero para la atención médica.
Formulario de Nombramiento de un representante (CMS-1696)
Un representante designado es un familiar, amigo, médico u otra persona autorizada para actuar en nombre de usted a fin de presentar una queja, pedir una determinación de cobertura o hacer una apelación.
Use este formulario para designar a una persona que actúe en nombre de usted. Una vez que haya completado y firmado este formulario, envíelo por correo a la siguiente dirección:
MeridianComplete
777 Woodward Ave, Suite 700
Detroit, MI 48226
Decisiones sobres quejas y cobertura
Parte C
Para presentar una solicitud de una decisión o apelación de cobertura de la Parte C (atención médica) de Medicare, llame a Servicios para Afiliados de MeridianComplete al 1-855-323-4578 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.
- Solicitud de reembolso del afiliado (PDF)
Formulario de reembolso del afiliado y cuestionario de reclamación por servicios en el extranjero (PDF) - Próximamente
Utilice este formulario para solicitar el reembolso de los servicios médicos por los que pagó de su bolsillo, pero que cree que deberían haber sido cubiertos por el plan.
- Formulario de queja de Medicare
Use este formulario si tiene inquietudes o problemas con los servicios cubiertos o la calidad de la atención que recibe como afiliado de nuestro plan.
Parte D
Para presentar una solicitud de una decisión o apelación de cobertura de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare, llame a Servicios para Afiliados de MeridianComplete al 1-855-323-4578 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Los fines de semana y los feriados estatales o federales, es posible que se le pida que deje un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.
- Solicitud de reembolso del afiliado (medicamentos recetados) (PDF)
Utilice este formulario para solicitar el reembolso de recetas/medicamentos por los que pagó de su bolsillo, pero que cree que deberían haber sido cubiertos por el plan.
- Formulario de queja de Medicare
Use este formulario si tiene inquietudes o problemas con los servicios cubiertos o la calidad de la atención que recibe como afiliado de nuestro plan.
- Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D (PDF)
Utilice este formulario para solicitarnos que realicemos una determinación de cobertura y/o para obtener una autorización previa. Una vez que haya completado y firmado este formulario, envíelo por correo a la dirección que aparece debajo.
MeridianComplete
Attn: Determinación de cobertura/apelaciones
777 Woodward Ave, Suite 700
Detroit, MI 48226
- Formulario de solicitud de redeterminación de la Parte D (PDF)
Si MeridianComplete rechaza su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento recetado, use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Una vez que haya completado y firmado este formulario, envíelo por correo a la dirección que aparece debajo.
MeridianComplete
Attn: Determinación de cobertura/apelaciones
777 Woodward Ave, Suite 700
Detroit, MI 48226
Formularios de reembolso de millas recorridas
- El Formulario de declaración de transporte médico tendrá 3 puntos nuevos que deberá completar el proveedor de transporte en la sección 2. Todo lo demás seguirá siendo igual. Para recibir el reembolso por millas recorridas para transporte médico que no sea de emergencia, complete el Formulario de declaración de transporte médico (PDF)
- Los miembros de la familia con multas viales pueden obtener el pago de NEMT para afiliados que puedan dar su consentimiento, pero usted debe firmar y completar el Formulario de reconocimiento de elección personal de NEMT (PDF)
Formulario de consentimiento para compartir información sobre salud del comportamiento del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Michigan (MDHHS)
Cuando recibe atención médica, el proveedor de atención médica y el plan de salud conservan registros sobre su salud y los servicios que recibe. Esta información pasa a formar parte de su historia clínica. Este formulario se puede utilizar para dar o retirar el consentimiento para compartir información sobre sus servicios de salud del comportamiento y/o trastorno por consumo de sustancias.
El Formulario de consentimiento para compartir información sobre salud del comportamiento se puede encontrar en https://www.michigan.gov/mdhhs/keep-mi-healthy/mentalhealth/behavioral/consent/michigan-behavioral-health-standard-consent-form